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重要:重度糖尿病の方、妊婦の方は受診できません。
例)〒980-0023
例)仙台市青葉区五橋2丁目1番25号 ※マンション・アパートにお住まいの方は、マンション・アパート名まで詳しくご記入してください。
例)022-0000-0000 携帯番号可 ※緊急時にお電話が繋がるご連絡先をご記入ください。
例)satoutaro@mic.or.jp
※契約団体様専用コースは備考欄に契約団体名を記入ください。
※オプション項目「あり」の場合は受付後お電話にて 詳細のご案内をさせて頂きます。
※月曜日定休 ※2週間以上先の日付をご指定下さい。必ず第3希望日まで入れて下さい。
※「銀行振込」の場合、お振込先は後日郵送にてご連絡いたします。 ※「現金支払」「クレジットカード支払」の場合は、検診当日、受付での事前支払となります。
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