仙台画像検診クリニック

  • 忙しい方も安心。土曜・日曜・祝日も検診可能。
  • お気軽にご相談ください。0120-865-750

電話・FAX予約

下記内容を電話かFAXにてお伝えください。

※重要:重度糖尿病の方、妊婦の方は受診できません。
TEL:0120-865-750 / FAX:022-211-9876

お名前(必須):

フリガナ(必須):

生年月日(必須): 明治・大正・昭和   年  月  日(満  歳)

性別(必須): 男 ・ 女  体重   kg

糖尿病である(必須): はい ・ いいえ

妊娠中である(必須): はい ・ いいえ

ペースメーカー(必須): 有 ・ 無

郵便番号(必須):

住所:


電話番号(必須):
※緊急時にお電話が繋がるご連絡先をご記入ください。

FAX番号

ご希望検診コース:

A.PET/CT検査
C.PET/CTがん検診
M.MRI人間ドック

B.PET/CT人間ドック
D.総合検診
P1.プレミアムコース1
P2.プレミアムコース2
N1.物忘れMRIドック
N2.物忘れ脳PET・MRIドック

□ オプション検査を受ける

・上部消化管内視鏡検査
・大腸内視鏡検査
・免疫力検査
・マンモグラフィ
・超音波 頚動脈+甲状腺
・超音波検査(乳腺)
・婦人科検診
:子宮頸がん検診
:ヒトパピローマウィルス検査
・ピロリ菌検査
・免疫力判定検査
:基本コース
:安心コース
アミノインデックス検査

・頭部MRI検査(脳検診)
・神経心理検査
・物忘れ脳検査
・子宮頚がん検診
・ヒトパピローマウィルス検査
・腫瘍マーカー(10種)
・肺機能

ご希望検診日:

   月     日 (   )曜日

ご希望の連絡方法:

電話                 FAX 

ご質問



ご希望の連絡方法:

□ 銀行振込(振込先は後日郵送にて送付いたします)
□ 現金支払(検診当日、受付時での事前支払となります)
□ クレジットカード支払(検診当日、受付時での事前支払となります)

このページのトップへ戻る