お名前(漢字)必須 |
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フリガナ必須 |
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年
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当院で受診したことがありますか必須 |
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性 別必須 |
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糖尿病必須 |
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妊 娠必須 |
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ペースメーカー必須 |
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郵便番号必須 |
※〒
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例)〒980-0023 |
都道府県必須 |
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住 所必須 |
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例)仙台市青葉区五橋2丁目1番25号
※マンション・アパートにお住まいの方は、マンション・アパート名まで詳しくご記入してください。
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電話番号必須 |
※
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例)022-0000-0000 携帯番号可
※緊急時にお電話が繋がるご連絡先をご記入ください。 |
E-mail |
@
例)satoutaro@mic.or.jp |
ご希望検診コース必須 |
※
※契約団体様専用コースは備考欄に契約団体名を記入ください。
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オプション項目必須 |
※
※オプション項目「あり」の場合は受付後お電話にて
詳細のご案内をさせて頂きます。
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ご希望検診日必須 |
※月曜日定休 ※2週間以上先の日付をご指定下さい。必ず第3希望日まで入れて下さい。
第一希望:
年
月
日
第二希望:
年
月
日
第三希望:
年
月
日
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お支払い方法必須 |
※

※「銀行振込」の場合、お振込先は後日郵送にてご連絡いたします。
※「現金支払」「クレジットカード支払」の場合は、検診当日、受付での事前支払となります。
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ご希望連絡手段 |
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申込のきっかけ |
当院申込のきっかけは何ですか
→名称
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備考欄 |
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