※重要:重度糖尿病の方、妊婦の方は受診できません。
TEL:0120-865-750 / FAX:022-211-9876
お名前(必須): |
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フリガナ(必須): |
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生年月日(必須): 大正・昭和・平成 年 月 日(満 歳) |
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性別(必須): 男 ・ 女 体重 kg |
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当院で受診したことがある(必須): ある ・ ない |
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糖尿病である(必須): はい ・ いいえ |
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妊娠中である(必須): はい ・ いいえ |
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ペースメーカー(必須): 有 ・ 無 |
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郵便番号(必須): |
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住所: |
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電話番号(必須): |
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FAX番号: |
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ご希望検診コース: |
スタンダードコース |
ハイコース |
オプション項目: □あり □なし |
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ご希望検診日: 月 日 ( )曜日 |
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ご質問・ご要望 |
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支払い方法 |
□銀行事前振込(振込先は後日郵送にて送付いたします) |
□家族・友人の紹介
□インターネット