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生年月日(必須)：　大正・昭和・平成　　　年　　　月　　　日(満　 　歳)

性別(必須)：　男 ・ 女　　体重　　　kg

当院で受診したことがある(必須)：　ある ・ ない

糖尿病である(必須)：　はい ・ いいえ

妊娠中である(必須)：　はい ・ いいえ

ペースメーカー(必須)：　有 ・ 無

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※オプション項目「あり」の場合は受付後お電話にて詳細のご案内をさせて頂きます。

ご希望検診日：　　　月　　　日　(　　)曜日

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□銀行事前振込(振込先は後日郵送にて送付いたします)

□現金支払(検診当日、受付時での事前支払になります)

□クレジットカード支払(検診当日、受付時での事前支払に
なります)