電話・FAX予約

下記内容を電話かFAXにてお伝えください。

※重要:重度糖尿病の方、妊婦の方は受診できません。
TEL:0120-865-750 / FAX:022-211-9876

お名前(必須):

フリガナ(必須):

生年月日(必須): 大正・昭和・平成   年   月   日(満   歳)

性別(必須): 男 ・ 女  体重   kg

当院で受診したことがある(必須): ある ・ ない

糖尿病である(必須): はい ・ いいえ

妊娠中である(必須): はい ・ いいえ

ペースメーカー(必須): 有 ・ 無

郵便番号(必須):

住所:

電話番号(必須):
※緊急時にお電話が繋がるご連絡先をご記入ください。

FAX番号:

ご希望検診コース:

スタンダードコース
フルコース
PET/CTシンプルコース

ハイコース
MRIコース

オプション項目: □あり □なし
※オプション項目「あり」の場合は受付後お電話にて詳細のご案内をさせて頂きます。

ご希望検診日:   月   日 (  )曜日

ご質問・ご要望

支払い方法

□銀行事前振込(振込先は後日郵送にて送付いたします)

□現金支払(検診当日、受付時での事前支払になります)

□クレジットカード支払(検診当日、受付時での事前支払に
なります)

当院への申し込みのきっかけは何ですか



□家族・友人の紹介

□インターネット